WAKE@LOWLANDS 2010    entry form                    

Persoonlijke gegevens:  Alle velden invullen a.u.b.

Naam + voornaam      

Adres    

Tel       Fax        E-mail

Geboortedatum  

Club    

Kies hier de stops waar je wenst deel te nemen:

Wasserbillig, 11 july

Grevenmacher, 25 july

Flanders Open, Izegem, 04 septemberr

Kies een categorie  waaraan je wenst deel te nemen!

Pro women   Alle leeftijden                         

Open men   Alle leeftijden                        

Pro men     Alle leeftijden

Verantwoordelijkheid: De organiserende clubs zijn niet verantwoordelijk voor schade aan  personen,  materiaal of eigendommen van deelnemers, officielen, juryleden, helpers en andere personen betrokken bij het evenement.
Alle deelnemers nemen op eigen risico deel. Door in te schrijven doen de deelnemers afstand van elke vorm van schadeclaim t.o.v. de inrichters. Deelnemers moeten een eigen ongevalverzekering afsluiten. Schade aan derden is enkel verzekerd in zoverre ze valt onder de verantwoordelijkheid van de inrichters.

Betaling:

Het inschrijvingsgeld voor de competitie 15 of 20 euro, (per persoon) moet betaald worden ter plaatse voor de aanvang van elke wedstrijd.

Ik verklaar dat het hierboven ingevulde juist is en Ik aanvaard de bovenstaande reglementering.

      P.S. voor minderjarigen moet de wettelijke ouder of voogd mede ondertekenen.

      De rider    datum

      De ouders/voogd         

                                        click hier om te  verzenden