INSCHRIJVINGSFORMULIER 2012
voor toelichting en hulp klik hier
Straat + huisnummer
postnr
gemeente
verzekering
polisnummer
stuurbrevet
breedte
ponton (2011)
€ 46
€ 71
€ 40
€ 170
€ 80
€ 140
€ 210
= 250 cm < 260 cm
€ 270
€ 540
€ 15
€ 20
€ 35
TOTAAL
Door in te schrijven verklaart de inschrijver zich akkoord met het
Alle gegevens door de inschrijver vermeld worden opgeslagen in een elektronisch bestand.
De inschrijver heeft het recht deze gegevens in te zien en te wijzigen.
De inschrijving gaat pas in na het ontvangen van het totaalbedrag hierboven vermeld op de volgende rekening:
IBAN: BE41 4724 3523 2110 BIC: KREDBEBB van IWV-vzw
[terug]